Case Study 1:
İşçilər isti neft daşıyan 8 fut diametrli boru kəmərində təmir işləri aparırdılar.Onlar təmirə başlamazdan əvvəl nasos stansiyalarını, boru kəməri siyirtmələrini və idarəetmə otağını düzgün şəkildə bağlamış və etiketləmişdilər.İş tamamlandıqda və hamısı yoxlanıldıkilidləmə / etiketləməqoruyucu vasitələr çıxarıldı və bütün elementlər işlək vəziyyətinə qaytarıldı.Bu zaman nəzarət otağının əməkdaşlarına işin başa çatdırılması barədə xəbərdarlıq edilib və onlardan sistemin təyin olunmuş vaxtdan 5 saat tez işə salınması tələb olunub.
Erkən işə başlamadan xəbəri olmayan iki nəzarətçi təmiri özləri yoxlamaq qərarına gəliblər.Yoxlama aparmaq üçün onlardan işıqlar olan borunun içində gəzmələri tələb olunub.Heç bir çıxış etmədilərkilidləmə / etiketləməyoxlama prosesi üçün prosedurlar.Onlar həmçinin son dəqiqədə yoxlama qərarları barədə nəzarət otağının işçilərinə məlumat verməyə laqeyd yanaşıblar.İdarəetmə otağının operatorları təlimat verildiyi kimi sistemi işə saldıqda, borudan neft axmağa başladı və iki nəzarətçi həlak oldu.
Göndərmə vaxtı: 30 sentyabr 2022-ci il