Təmir işləri üzrə usta, digər təmir işçisi və iki fəhlə təmir layihəsi üzərində işləyirdilər, lakin hadisə zamanı zərərçəkmişlə birlikdə otaqda yalnız bir fəhlə var idi. Həmkarı təmir otağından qaçdı və kömək çağırdı. O, burğunun açma/söndürmə açarının yerini bilmirdi. O, divarda, burğudan təxminən 2 fut (0,6 m) məsafədə, döşəmədən təxminən 7 fut (2,1 m) yuxarıda idi və yuxarı və ya "açıq" vəziyyətdə idi. Təmir otağının xaricindəki başqa bir işçi cavab verdi, otağa girdi və burğu üçün divar açarını söndürdü. Bir işçi bildirdi ki, burğu açarı çoxdan istifadə olunub, bu da divar açarının adətən burğunu söndürmək və yandırmaq üçün istifadə edilmədiyini göstərir.
Təmir ustası, işçilərin burğu üzərində işləyəcəyi üçün yerüstü avadanlıqların sökülməsi zamanı əsas açar idarəetməsini kilidləmişdi. Görünür, digər cəlb olunmuş işçilər ayrıca, əlavə kilidlər qoymamışdılar. Usta sökülmə başa çatdıqdan və işçilərə metal zibillərini təmizləməyi tapşırdıqdan sonra zavodun fərqli bir ərazisində başqa bir layihə üzərində işləmək üçün rendering otağını tərk etmişdi. Çıxış edərkən o, kilidini çıxarmış və bitişik otaqda yerləşən burğuya xidmət edən dövrə üçün əsas açarı işə salmışdı. Usta burğuda və ya onun yanında kiminsə olacağını gözləmirdi, lakin kilidini çıxararkən burğunu görə və ya rendering otağındakı işçiləri müşahidə edə bilmirdi. Nadir hallarda istifadə olunarsa, burğu divar açarı "açıq" vəziyyətdə qalırdı və bu da burğunun niyə işə düşdüyünü izah edirdi.lokavtçıxarıldı və dövrə açarı bağlandı.
Qurbanın burğu boyunca ilişdiyi yerə necə çatdığı bəlli deyil. Çox güman ki, o, bolt və digər metal qırıntılarını axtarmaq üçün ya yeriyir, ya da yamacdan yuxarı qalxırdı. Hadisə zamanı ərazidə nərdivan yox idi. Burğu böyük idi və ayaqlarını sürətlə yuxarı çəkərək, hər ikisini budun ortasından dolaşaraq travmatik şəkildə kəsirdi.
Hadisə təxminən saat 15:00 radələrində baş verib. Təcili tibbi yardım çağırılıb və hadisədən 10 dəqiqə sonra, zəngi aldıqdan cəmi 5 dəqiqə sonra gəlib çatıblar. Zərərçəkən oyaq olub və ətrafdakıların fərqində olub. Təcili yardım işçiləri onu oksigenlə təmin edib və venadaxili qəbula başlayıblar, zərərçəkən sürətlə huşunu itirib, nəfəsi kəsilib və nəbzi tutulub. Hadisədən 45 dəqiqə sonra onun hadisə yerində öldüyü elan edilib.
Ölüm səbəbi
Yarılma zamanı ölüm səbəbi "ayaqların travmatik amputasiyası nəticəsində yaranan hemorragik şok" kimi təsvir edilib.
Tövsiyələr/Müzakirə
Tövsiyə #1: Avadanlıqkilidləmə/ taqetməprosedurlar tam şəkildə tətbiq olunmalıdır, o cümlədən bütün işçilərin çıxarılmadan əvvəl təhlükəsiz şəkildə yerləşdirildiyinə və ya çıxarıldığına əmin olmaq üçün iş sahəsinin yoxlanılmasılokavtvə işçilərə enerji mənbələrindən kilidləmə cihazlarının çıxarıldığı barədə məlumat vermək.
Yayımlanma vaxtı: 03 Dekabr 2022
