Kilidləmə prosesini buraxmaqla, tək bir səhv düzəlməz bir faciəyə səbəb oldu.
26 noyabr 2025-ci il tarixində, saat 3:50-də müəssisədəki 1300 tonluq avtomatlaşdırılmış ştamplama istehsal xəttində tıxanma nasazlığı baş verdi. Texniki xidmət işçisi Jiang qəlibləri təmizləmək və sazlamaq üçün avadanlıqlara daxil oldu. Milli təhlükəsizlik istehsal qaydalarına və müəssisənin daxili təhlükəsizlik sisteminə əsasən, avadanlıqların texniki xidməti LOTO Lokavt etiketləmə prosesinə tam uyğun olmalıdır: əsas enerji mənbəyini kəsmək, enerji mənbəyini ayırmaq, xəbərdarlıq etiketlərini asmaq, işçi heyətinin təkbaşına fərdi təhlükəsizlik kilidlərini quraşdırması, avadanlığın qalıq təzyiqini azaltmaq və sonra texniki xidmət işləri aparmaq.
Lakin, sahədəki komanda üzvləri ümumiyyətlə xoşbəxtlikdən belə bir düşüncə tərzinə malik idilər: əsas enerji mənbəyini ayırmadan, kilidləmədən, texniki xidmət xəbərdarlıq nişanını asmadan və heç bir LOTO təhlükəsizlik kilidi, uzatma kilidi qarmaqları və ya idarəetmə kilidi stansiyası alətlərindən istifadə etmədən yalnız sahədəki təcili dayandırma düyməsini basırdılar. Təmir bir saat davam etdi, saat 4:45-də istehsal xəttinin rəhbəri Çjou əsas təcili dayandırma açarını yenidən işə saldı və operatora şifahi olaraq avadanlığı müvəqqəti olaraq işə salmamağı bildirdi; emalatxana maşınlarının yüksək səs-küyü və sahədəki rabitənin maneəsi səbəbindən operator səhvən texniki xidmətin başa çatdığını düşündü və birbaşa avadanlıq təhlükəsizlik qapısını bağladı və möhürləmə istehsal xəttini işə saldı.
Bu zaman Jiang hələ də dəzgahın qəlib işləmə sahəsində idi. Avadanlıq dərhal qəlibi bağladı və böyük bir sıxma qüvvəsi yaratdı. Təmir işçilərinin təxliyə etməyə vaxtı olmadı və yerindəcə ağır mexaniki sıxılma yaşadılar. 120 xilasetmə əməliyyatından sonra səylərə baxmayaraq öldükləri təsdiqləndi.
Dərin təhlil: Dörd əsas LOTO idarəetmə boşluğu birləşdi və təhlükəsizlik müdafiə xətti tamamilə itirildi.
İstintaq qrupu yerində araşdırmalar apardı, video görüntüləri izlədi və işçiləri dindirdi, qəzada baş verən çoxsaylı pozuntuları müəyyən etdi və bunların hamısı müəssisənin LOTO Lokavt etiket sisteminin sistematik nasazlığına işarə etdi:
İşçilərin təhlükəsizlik barədə məlumatlılığı aşağı idi və onlar adətən LOTO-nun əsas addımlarını nəzərdən qaçırırdılar.
Komanda uzun müddətdir ki, "yalnız təcili dayandırma düyməsini basmaq, LOTO etiketləməmək" qayda pozuntusu vərdişini formalaşdırmışdı. Texniki xidmət işçiləri ümumiyyətlə nasazlığın müvəqqəti olaraq təmizlənməsinin çətin kilidləmə prosesini tələb etmədiyinə inanırdılar və təcili dayandırma açarının yalnız müvəqqəti olaraq enerji təchizatını kəsdiyini, əsas dövrənin hələ də enerji ilə işlədiyini və təsadüfən işə düşmə riskinin olduğunu bilmirdilər; emalatxanada standartlaşdırılmış İdarəetmə Lokavt Stansiyası (mərkəzləşdirilmiş kilid idarəetmə stansiyası) qurulmamışdı, təhlükəsizlik şkafları, çoxnəfərlik genişləndirmə kilid qarmaqları və xəbərdarlıq etiketləri təsadüfi olaraq yığılmışdı ki, bu da işçilərin girişini əlverişsiz edir və əməliyyat qaydalarının pozulmasına daha da səbəb olurdu.
Müəssisənin LOTO idarəetmə sistemi kağız üzərində tətbiq edilmişdir.
Müəssisənin enerji izolyasiyası əməliyyat prosedurları yazılı şəkildə mövcud idi, lakin hər bir avadanlıq üçün eksklüziv kilidləmə nöqtələrini bölməməsi, uzatma kilidi qarmaqları, dövrə açarlarının kilidləri və ştamplama maşınları üçün klapan kilidləri kimi kifayət qədər uyğun LOTO alətləri təmin etməməsi; sabit kilid saxlama iş stansiyası yox idi, təhlükəsizlik kilidlərinin sayı kifayət deyildi və birdən çox insan texniki xidmət göstərərkən bir-birinə bağlı uzatma kilidi qarmağı yox idi, tək nəfərlik bir kilid və birgə kilidləmə əldə etmək mümkün olmadı.
Təhlükəsizlik təlimi və yerində nəzarət tamamilə yox idi.
Yeni və köhnə işçilər üçün xüsusi LOTO təlimi sadəcə bir formallıq idi və elektrik dövrəsini dayandırmaq, təcrid etmək, kilidləmək və yoxlamaq kimi faktiki təcrübə yox idi. Gecə növbəsində texniki xidmət zamanı tam ştatlı təhlükəsizlik nəzarətçisi təyin olunmadı, komandalar arasında vahid texniki xidmət təsdiqləmə mexanizmi yox idi və yalnız əməliyyat məlumatlarının şifahi ötürülməsi istifadə olunurdu ki, bu da məlumatların yayınmasına meylli idi.
Gündəlik təhlükəsizlik yoxlamaları LOTO pozuntuları təhlükələrini yoxlamadı.
Emalatxananın təhlükəsizlik yoxlaması yalnız avadanlıq tutumuna yönəlmiş və heç vaxt texniki xidmət əməliyyatlarında kilidləmənin tətbiqi yoxlanılmamışdır. Uzunmüddətli təminatsız texniki xidmət və təhlükəsizlik mühafizəsinin pozulması kimi ciddi pozuntulara görə onlar dayandırılmamış və ya qiymətləndirilməmiş və zaman keçdikcə böyük bir təhlükəsizlik kor nöqtəsi yaranmışdır.
Yazı vaxtı: 09 iyun 2026
